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El fenómeno de Raynaud

Diagnosis y tratamiento convencional

Diagnosis

El fenómeno de Raynaud puede ser una condición difícil a diagnosticar porque tiene un sistema complejo de las causas, que pueden actuar por diversos diversos mecanismos, y las muestras y los síntomas pueden variar. La meta fundamental de la diagnosis es determinar si cualquier dolencia subyacente está contribuyendo a las muestras y a los síntomas clínicos, como esto permite que el médico distinga primario del fenómeno de Raynaud secundario (Baumhakel 2010).

Se diagnostica el fenómeno de Raynaud primario basó en varios criterios (Stewart 2012):

  • Una historia de ataques, accionada por el frío o la tensión, implicando ambas manos. La custodia de un diario de los ataques y tomar las fotografías de las áreas afectadas son útiles. La historia también puede revelar factores, tales como drogas o actividades (eg., fumando) ese iniciado o agravar los ataques (Goundry 2012). Los clínicos pueden también conducir una “prueba del hielo,” en cuál se sumergen las manos del paciente en hielo o el agua helada para observar cualquier color cambia (Delp 1986).
  • Falta de necrosis (muerte del tejido) u otras muestras del daño tisular.
  • Ninguna historia de muestras o de síntomas físicos de cualquier condición subyacente.
  • Los vasos sanguíneos normales en el clavo doblan, el área alrededor del clavo, sobre la base de capillaroscopy. Capillaroscopy es una prueba no invasor en la cual el médico examina el doblez del clavo debajo de un microscopio especial. Una prueba positiva (eg., los capilares gigantes y las hemorragias minúsculas) elimina Raynaud primario a favor de Raynaud secundario, y puede ser una muestra de la esclerosis sistémica temprana (Herrick 2012; Cutolo 2008). Después de que se diagnostique el fenómeno de Raynaud, la continuación capillaroscopy se sugiere aproximadamente cada 6 meses (Cutolo 2008).

Los pruebas de laboratorio de diagnóstico incluyen hemograma completo, la tarifa de sedimentación de eritrocito (ESR), y la investigación antinuclear del anticuerpo (ANECDOTARIO). El médico puede también evaluar niveles de hormona tiroidea y realizar una radiografía para confirmar allí no es ninguna costilla cervical, una condición en la cual una costilla adicional se convierta a veces conjuntamente con una vértebra en el cuello. Esto puede afectar al flujo de sangre, especialmente a los brazos (Herrick 2012).

Algunos especialistas utilizan una técnica de proyección de imagen llamada termografía. En este acercamiento, la reacción de los fingeres a una exposición moderado fría de la temperatura se supervisa usando el equipo especializado diseñado para evaluar el cambio de temperatura. Esta prueba es costosa y utilizada raramente en el ajuste de la atención primaria (Ammer 1996; Herrick 2012).

Las pruebas adicionales se conducen para distinguir secundario del fenómeno de Raynaud primario (Herrick 2012):

  • Niveles del autoanticuerpo que pudieron significar la presencia de una enfermedad autoinmune subyacente. Los autoanticuerpos pueden hacer el sistema inmune atacar el propio tejido del cuerpo.
  • Doppler arterial y/o proyección de imagen grande del buque si la ateroesclerosis en las arterias grandes se sospecha.
  • Dermatoscopy u oftalmoscopia, además de capillaroscopy, identificar las anormalidades capilares.

La presencia de ulceraciones de los fingeres o de los dedos del pie es generalmente una muestra del fenómeno de Raynaud secundario, y sugiere que la causa (eg., un desorden existente del tejido conectivo) tiene que ser examinada (Goundry 2012).

Tratamiento convencional

El fenómeno de Raynaud primario. La mayoría de la gente con el fenómeno de Raynaud primario puede ser tratada conservador con acercamientos de la forma de vida. (Baumhakel 2010). Las consideraciones importantes de la forma de vida incluyen:

  • Vistiéndose con gusto, en las capas (Mayo Clinic 2011c).
  • Guardando las extremidades se calientan (los calcetines, los guantes, o las manoplas calientes que llevan) (Mayo Clinic 2011c).
  • El evitar tocando cualquier cosa que vibra (Stewart 2012).
  • El abandono de fumar, desde fumar es un vasoconstrictor bien conocido (Levien 2010).
  • Evitando el cafeína, que es un vasoconstrictor (Levien 2010).  
  • Evitar la tensión emocional (Levien 2010).

Sin embargo, si los síntomas son frecuentes y pasados durante mucho tiempo, la medicación puede ser necesitada (véase el cuadro 1). La mayoría de las drogas usadas para tratar el fenómeno de Raynaud primario y secundario promueven la vasodilatación o suprimen la vasoconstricción. Aunque se hayan investigado varias drogas, pocos son aprobados por Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del fenómeno de Raynaud (Stewart 2012; Levien 2010).

Los moldes del canal del calcio son típicamente la primera línea de tratamiento para Raynaud primario, y de éstos, el nifedipine (eg., Adalat®, Afeditab®, Procardia®) ha sido el más ampliamente utilizado (Herrick 2011, 2012).

El fenómeno de Raynaud secundario. El acercamiento más importante de la gestión del fenómeno de Raynaud secundario es tratar la condición subyacente (Herrick 2011). Los pacientes también necesitan seguir los mismos acercamientos de la forma de vida que ésos con Raynaud primario, y los moldes del canal del calcio son también el tratamiento médico de primera línea para los síntomas del Raynaud. Sin embargo, los individuos con el fenómeno de Raynaud secundario que no responden a los moldes del canal del calcio pueden necesitar otras medicaciones, que se enumeran en el cuadro 1 y descrito más abajo (Baumhakel 2010).

Los pacientes con las úlceras, la necrosis, o la gangrena pueden ser hospitalizados y recibir las prostaglandinas y/o los inhibidores intravenosos phosphodiesterase-5 (PDE-5). Ésos con esclerosis sistémica subyacente se pueden también tratar con el antagonista dual del receptor del endothelin bosentan (Tracleer®) para prevenir el desarrollo de las nuevas úlceras (Baumhakel 2010). Bosentan se aprueba para tratar la hipertensión arterial pulmonar (Gabbay 2007). Trabaja interfiriendo con la interacción entre la proteína endothelin-1 y los receptores celulares. El atascamiento entre la vasoconstricción de estas dos causas, y la interferencia con este proceso lo previene (Clozel 1994; Channick 2001).

Moldes del canal del calcio (CCB). Estas drogas representan el tratamiento de primera línea para el fenómeno de Raynaud sencillo primario y secundario que no responde a los cambios de la forma de vida; el nifedipine (eg., Procardia®) es una droga de uso general y bien estudiado en esta clase (Lambova 2009; Herrick 2011, 2012). Un aspecto importante del tratamiento es comenzar con la dosis más baja, y después la aumenta gradualmente hasta que los síntomas mejoren. las formulaciones del Extendido-lanzamiento causan menos efectos secundarios y están a menudo generalmente bien toleradas (Herrick 2012). Un comentario completo de 18 seleccionados al azar, ensayos placebo-controlados, de doble anonimato de los moldes del canal del calcio en pacientes con el fenómeno de Raynaud primario encontró estas drogas llevadas a las reducciones significativas en la severidad (reducción del aproximadamente 33%) y la frecuencia de los ataques (Thompson 2005).

Inhibidores Phosphodiesterase-5 (PDE-5). Estas drogas trabajan, en parte, aumentando la vasodilatación óxido-dependiente nítrica. Los estudios en su eficacia son mezclados, y se utilizan generalmente cuando otras drogas vasodilatadoras no son eficaces (Herrick 2012). Un pequeño estudio del sildenafil (Viagra®) en pacientes con esclerosis sistémica divulgó que la droga mejoró el flujo de sangre a los fingeres, con la ventaja máxima que era alcanzada después de algunos meses del tratamiento; también ayudó a curar úlceras en los fingeres. Sin embargo, durante el estudio, muchos participantes desarrollaron nuevas úlceras mientras que recibían el tratamiento, indicando que la droga no evita que las nuevas úlceras formen (Herrick 2012; Brueckner 2010).

Dos nuevos inhibidores PDE5 se están estudiando para el fenómeno de Raynaud. Udenafil (Zydena®) es un inhibidor más nuevo PDE5 que es más selectivo para PDE5 que los compuestos anteriores, que inhiben otros tipos de fosfodiesterasas también (Paick 2008; Cantado 2012). Un ensayo clínico que analizaba a 52 participantes comparó el udenafil con el amlodipine del molde del canal del calcio (Norvasc®) para el tratamiento del fenómeno de Raynaud secundario; no se observó ningunas diferencias en el número malo de ataques por día entre los 2 grupos (clinicaltrials.gov (a) 2012). Otro ensayo clínico, evaluando el compuesto de investigación PF-00489791, fue terminado en 2011, pero no hay resultados disponibles principios de 2013 (clinicaltrials.gov (b) 2012).

Angiotensina-convertir los inhibidores de la enzima (ACE). Un comentario completo de 3 estudios en la eficacia del captopril (Capoten®) o del enalapril (Vasotec®) comparado al placebo en pacientes con el fenómeno de Raynaud primario encontró diferencias no significativas entre el captopril y el placebo en el número medio de ataques por semana y un pequeño aumento en la frecuencia de ataques con el enalapril (Stewart 2012). No obstante, las drogas todavía se prescriben a veces puesto que los pacientes individuales pueden recibir una cierta ventaja.

Antagonistas del receptor de la angiotensina II. Estas drogas se utilizan a veces solamente o además con los moldes del canal del calcio para tratar el fenómeno de Raynaud. Sin embargo, hay pocas pruebas para apoyar su eficacia, y estas drogas pueden ser menos eficaces en pacientes con Raynaud secundario al escleroderma que en ésos con la forma primaria de la enfermedad (Gliddon 2007; Herrick 2012).

Inhibidores del reuptake de la serotonina. La serotonina actúa como vasoconstrictor y aumenta coagulación de la sangre; por lo tanto, los inhibidores del reuptake de la serotonina tienen el potencial para facilitar los síntomas de Raynaud en algunos pacientes (Herrick 2012). Mucha de las pruebas de su uso proviene estudios de caso o estudios clínicos muy pequeños, sobre todo con el fluoxetine (Prozac®). Un estudio que alistó a 26 pacientes con el fenómeno de Raynaud primario y 27 pacientes con el fenómeno de Raynaud secundario compararon tratamientos de seis semanas con fluoxetine y nifedipine, y divulgó una frecuencia y una severidad disminuidas de los ataques en ambos grupos del tratamiento, pero la significación estadística fue considerada solamente para los pacientes tratados con fluoxetine. Además, las comparaciones entre subgrupos de pacientes revelaron que las mujeres y ésas con el fenómeno de Raynaud primario mostraron la mejor respuesta (Coleiro 2001). Importantemente, algunos estudios divulgaron que los síntomas consiguen peores con los inhibidores del reuptake de la serotonina, mientras que otros divulgaron que los efectos no son diferentes que qué se puede observar con el placebo (Lambova 2009; Levien 2010).

Statins. Varios estudios sugieren que la terapia del statin para los pacientes con el fenómeno de Raynaud secundario a la esclerosis sistémica pueda reducir el número de nuevas úlceras en los fingeres o los dedos del pie. Los Statins tienen varios efectos, que incluyen la supresión de la inflamación, la mejora de la función del vaso sanguíneo, y la inhibición de la proliferación del músculo liso, que puede reducir daño a la guarnición de los vasos sanguíneos asociados al fenómeno de Raynaud. Algunos estudios mostraron que los statins pueden retrasar daño vascular, pero la prueba insuficiente existe para recomendarlos como droga del estándar (Kuwana 2006; Abou-Raya 2008; Herrick 2012).

Prostaciclinas. La infusión intravenosa del epoprostenol de los prostacylins (Flolan®, Veletri®), del treprostinil (Remodulin®), y del iloprost es un tratamiento de la opción en los pacientes con el fenómeno de Raynaud secundario severo que desarrollan úlceras en sus fingeres o dedos del pie. Los estudios encontraron que estas medicaciones reducen la severidad y la frecuencia de los ataques del fenómeno de Raynaud y ayudan a cura de las úlceras del finger y del dedo del pie, mientras que el iloprost también disminuye la inflamación asociada a la enfermedad. Aunque haya una forma oral de iloprost, los estudios son mezclados con respecto a su eficacia (Lambova 2009). Un estudio presentado en la reunión anual 2011 de la universidad americana de la asociación de la reumatología de los profesionales de salud de la reumatología encontró que la dietalonamina oral del treprostinil de la prostaciclina, que es una forma de la sal del treprostinil análogo de la prostaciclina, mejoró la opinión de pacientes de sus ulceraciones disponibles del cambio y de los síntomas del fenómeno del Raynaud (Selbold 2011). Esta droga es de investigación solamente a partir de la época de esta escritura.

Los individuos con la ulceración de sus fingeres o dedos del pie debido a la falta de flujo de sangre requieren la atención médica inmediata. Tratan a estos pacientes típicamente con terapia intravenosa, la medicación para el dolor, y los antibióticos de la prostaglandina. Los pacientes pueden también recibir terapias antiplaquetarias y del anticoagulante, a pesar de la falta de pruebas de su eficacia. Los antagonistas del receptor Endothelin-1 tales como bosentan pueden también ser utilizados para suprimir la vasoconstricción. Dos ensayos clínicos de bosentan encontraron que la droga redujo el número de nuevas úlceras del finger o del dedo del pie, pero no curó las úlceras existentes (Herrick 2012).

Cuadro 1:  Medicaciones usadas para tratar el fenómeno de Raynaud

(Fuentes: Stewart 2012; Baumhakel 2010, a menos que se indicare en forma diferente)

Clase

Marca genérica/

Efectos secundarios potenciales

Drogas de antihypertensive vasodilatadoras, incluyendo análogos de la prostaciclina

Bosentan (Tracleer®), hidralazina (Apresoline®), iloprost

Dolor de cabeza, el limpiar con un chorro de agua, picando, mocos, garganta dolorida, otros síntomas fríos, ardor de estómago (Medline más 2010)

moldes Alfa-adrenérgicos

Doxazosin (Cardura®), indoramin, prazosin (Minipress®), terazosin (Hytrin®)

La tensión arterial baja, vértigos, dolor de cabeza, latido del corazón de palpitación, náusea, debilidad, aumento de peso, cambia en el colesterol de la sangre (Mayo Clinic 2010a).

Angiotensina-convertir los inhibidores de la enzima (ACE)

Captopril (Capoten®), cilazapril, enalapril (Vasotec®), fosinopril (Monopril®), lisinopril (Prinivil®, Zestril®), moexipril (Univasc®), perindopril (Aceon®), quinapril (Accupril®), ramipril (Altace®), trandolapril (Mavik®)

Tos seca, nivel creciente del sangre-potasio (hipercaliemia), cansancio, erupción, vértigos, dolores de cabeza, problemas del sueño, latido del corazón rápido (Mayo Clinic 2010b)

Antagonistas del receptor de la angiotensina-Ii

Candesartan (Atacand®), eprosartan (Teveten®), losartan (Cozaar®), olmesartan (Benicar®), telmisartan (Micardis®), valsartan (Diovan®)

Dolor del dolor de cabeza, de los vértigos, del mareo, de la congestión nasal, de la parte posterior y de pierna, diarrea (Mayo Clinic 2011a)

Moldes del canal del calcio

Nifedipine (Adalat®, Afeditab®, Procardia®), amlodipine (Norvasc®), felodipine (Plendil®)

Estreñimiento, dolor de cabeza, latido del corazón rápido, vértigos, erupción, somnolencia, el limpiar con un chorro de agua, náusea, hinchamiento de los pies y piernas más bajas (Mayo Clinic 2010c)

Nitratos

Trinitrate gliceril, dinitrato de la isosorbida, mononitrate de la isosorbida

Dolor de cabeza, vértigos, irritación de piel (Chungkin 2009)

Vasodilatadores periféricos y drogas relacionadas

Cilostazol (Pletal®), pentoxifylline (Pentoxil®, Pentopak®, Trental®)

Latido del corazón de la fiebre, rápido o irregular, dolor de pecho, sangría anormal (raramente), dolor de estómago (menos común) (Mayo Clinic 2011b; Mayo Clinic 2012a)

Inhibidores del reuptake de la serotonina

Citalopram (Celexa®), escitalopram (Lexapro®), fluoxetine (Prozac®), fluvoxamine (Luvox®), paroxetine (Paxil®, Pexeva®), sertraline (Zoloft®)

La náusea, la somnolencia, la boca seca, la erupción, el dolor de cabeza, la diarrea, el nerviosismo, la agitación o el desasosiego, insomnio, redujeron deseo sexual o el orgasmo que alcanzaba de la dificultad, incapacidad para mantener una erección (disfunción eréctil), aumentó sudar, aumento de peso (Mayo Clinic 2010d)

Inhibidores de la fosfodiesterasa type-5

Sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®), vardenafil (Levitra®, Staxyn®)

La indigestión, el ardor de estómago, los mocos, los dolores y la tiesura (con Cialis®), dolor de cabeza del músculo, visión temporal cambia (visión borrosa incluyendo), frío suda (con Viagra® y Levitra®) (Mayo Clinic 2012b; Mayo Clinic 2012c; Mayo Clinic 2012d)

Statins

Atorvastatin (Lipitor®)

Dolor de cabeza, ronquera, dolor o dulzura alrededor de los ojos y los pómulos, un dolor más de espalda o lateral, urination doloroso o difícil, sofocante o mocos (Mayo Clinic 2012e)