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Arritmias

Estrategias convencionales del tratamiento

Varias estrategias están disponibles para tratar arritmias, y el acercamiento varía dependiendo del tipo de arritmia. Para la bradicardia, o el ritmo cardíaco lento, los marcapasos se pueden implantar para ayudar a asegurar los golpes de corazón rápidamente bastante. Tacchycardias (ritmo cardíaco rápido) y las fibrilaciones (ritmo cardíaco irregular) se pueden tratar con las medicaciones para reducir el ritmo cardíaco. Un procedimiento llamó aplicaciones de la cardioversión corriente eléctrica, sincronizada o asincronizada (desfibrilación) con el ciclo cardiaco, para tratar el ritmo cardíaco anormalmente rápido (taquiarritmia) o la actividad eléctrica no coordinada y irregular en el corazón (fibrilación). Otra opción del tratamiento implica la ablación de las porciones de tejido del corazón de las cuales las señales eléctricas incorrectas están originando. Además, puesto que la fibrilación atrial aumenta riesgo isquémico del movimiento, las medicaciones del anticoagulante tales como warfarin (Coumadin®) o dabigatran (Pradaxa®) se utilizan para prevenir la formación del coágulo de sangre en gente con esta arritmia (Gallego 2012; Ho 2012; MayoClinic 2011a).

Esta sección resumirá varias consideraciones del tratamiento de la arritmia:

Maniobras vagales

Puede ser posible parar una arritmia que comience sobre los ventrículos usando las maniobras vagales que afectan al nervio de nervio vago, que es una parte del sistema nervioso responsable de controlar los latidos del corazón. Algunos ejemplos de estas maniobras, que hacen a menudo el ritmo cardíaco reducirse, incluyen contener su respiración y filtrar (maniobra de Valsalva), dunking su cara en agua helada, y toser; un médico puede poder recomendar otras maniobras para retrasar un latido del corazón rápido (NHLBI 2011b).

Medicaciones

Las arritmias se pueden tratar con una variedad de medicaciones. El tipo de presente de la arritmia y las características únicas de cada paciente determinan qué tipo de droga debe ser utilizado y cómo. Porque la evaluación clínica de las arritmias y del algoritmo que los médicos emplean para determinar la mejor estrategia farmacológica del tratamiento es compleja, este protocolo no discutirá toda la papeles específica de drogas en los diversos tipos de arritmias. Bastante, resumiremos la clasificación básica de las drogas que se pueden utilizar como parte de la gestión farmacológica de la arritmia. Los individuos con cualquier tipo de arritmia deben consultar con un médico experimentado en la gestión de la arritmia que se evaluará y tratada correctamente.

Un método de la clasificación llamado el sistema de Vaughan-Williams es ampliamente utilizado categorizar los agentes antiarrítmicos basados en sus efectos sobre el sistema electrofisiológico del corazón. Este sistema de clasificación caracteriza las drogas antiarrítmicas como sigue (Weirich 2000; Ganjehei 2011; Homoud 2008):

Agentes de la clase I: Moldes del Sodio-canal. Los agentes antiarrítmicos de la clase I se subclasifican más a fondo como la clase IA, agentes de IB, o de IC dependiendo de cómo bloquean fuertemente los canales del sodio. Los ejemplos de los agentes de la clase I incluyen la procainamida (Procanbid®), el disopyramide (Norpace®), y el flecainide (Tambocor®).

Agentes de la clase II: Moldes o “betabloqueadores Beta-adrenérgicos”. Algunos betabloqueadores comunes son carvedilol (Coreg®), metoprolol (Lopressor®), y propranolol (Inderal®).

Agentes de la clase III: Moldes del Potasio-canal. Las drogas en esta clase incluyen el sotalol (Betapace®), el dofetilide (Tikosyn®), y el ibutilide (Corvert®).

Agentes de la clase IV: Moldes del canal del calcio. Algunos medicamentos comunes que entran en esta categoría incluyen el amlodipine (Norvasc®), diltiazem (Cardizem®), verapamil (Calan®).

Otros agentes: Hay varias drogas antiarrítmicas cuyos mecanismos son complejos y/o entendidos no completamente; se agrupan generalmente en esta categoría. Una droga con frecuencia usada que entra en esta categoría es digoxin (Campbell 2001).

Debe ser observado que Vaughan-Williams System tiene algunas considerables limitaciones porque algunas drogas – tales como amiodarona (que típicamente se considera un agente de la clase III) por ejemplo – exhiben las acciones características de más de una clase de Vaughan-Williams (Schmidt 2011). Por lo tanto, los médicos no pueden confiar solamente en la clasificación de agentes antiarrítmicos de este modo al determinar la mejor estrategia de la droga para cada paciente.

Más nuevas alternativas a la amiodarona – budiodarone y dronedarone

La amiodarona (Cordarone®) es uno lo más frecuentemente de los agentes antiarrítmicos usados porque trata con eficacia arritmias ventriculares potencialmente mortales; también se utiliza en la gestión de la fibrilación atrial (Siddoway 2003; Singh 2005). Sin embargo, puede causar algunos efectos secundarios serios, incluyendo el desarrollo del tejido fibroso en la disfunción de los pulmones y de la tiroides (uz 2012 de Maseeh; Van Herendael 2010). Por lo tanto, una droga capaz de entregar eficacia similar con menos efectos secundarios sería un agente antiarrítmico prometedor (Morey 2001).

Una razón que la amiodarona puede causar efectos secundarios significativos es que sigue habiendo en el cuerpo durante mucho tiempo (IE, él tiene una semivida muy larga) y puede acumularse en los tejidos (Morey 2001; Albañil 2009).

Budiodarone y el dronedarone (Multaq®) son similares a la amiodarona en estructura química y el mecanismo de la acción. Sin embargo, se metabolizan más rápidamente que la amiodarona, potencialmente dando por resultado menos acumulación y efectos secundarios (albañil 2009) del tejido. Dronedarone fue aprobado por Food and Drug Administration (FDA) en 2009 para la fibrilación atrial y el alboroto atrial; el budiodarone todavía está experimentando ensayos a partir de la época de esta escritura (FDA 2009; Ezekowitz 2012).

Los ensayos clínicos y los análisis de datos han mostrado que ambas nuevas drogas tienen eficacia y el efecto secundario perfila comparable o superior (por lo menos en algunos aspectos) a la amiodarona.

Dronedarone

En un análisis completo de datos a partir de 4 ensayos que implicaban casi 6000 temas con la fibrilación atrial, el tratamiento con dronedarone redujo perceptiblemente el riesgo del movimiento comparado al tratamiento del placebo (Dagres 2011). En otro análisis, estos datos que agrupaban a partir de 39 ensayos del tratamiento de la fibrilación atrial, dronedarone del vez fueron mostrados otra vez para reducir riesgo del movimiento y para producir menos eventos arrítmicos que la amiodarona, y la amiodarona fue mostrada para ser asociada a una tasa de mortalidad más alta que dronedarone. Sin embargo, el dronedarone no era tan eficaz en la prevención de la repetición de la fibrilación atrial como la amiodarona (Freemantle 2011).

Dronedarone se asocia a riesgo creciente de muerte, de movimiento, y de paro cardíaco cardiovasculares en pacientes con la fibrilación atrial permanente (IE, los que no se pueden convertir al ritmo normal del corazón). Por lo tanto, el FDA no aconseja que los doctores prescriban dronedarone a esta población (FDA 2011).

Budiodarone

En un estudio de 12 semanas, los pacientes con la fibrilación atrial y los marcapasos previamente implantados que pararon que toman los agentes antiarrítmicos por un período suficiente “lavan hacia fuera” la droga de sus sistemas fueron tratados con el budiodarone por 12 semanas. En el grupo que recibía la dosis más alta de la droga (magnesio 600 dos veces al día), la taquicardia atrial/la fibrilación atrial fue reducida por el 74% (Ezekowitz 2012).

Aunque más estudios sean necesarios antes de dronedarone y/o el budiodarone se puede afirmar como inequívoco superior o inferior a la amiodarona, los datos sugieren hasta ahora que estos agentes puedan convertirse en una consideración importante del tratamiento para los pacientes selectos de la arritmia.

Cardioversión eléctrica

En algunos casos de la arritmia, la cardioversión (IE, el proceso de entregar una sacudida eléctrica externa a través del pecho al corazón) se puede utilizar para reajustar el corazón a su ritmo normal. La máquina usada para entregar la corriente eléctrica se llama un defibrillator (Hebbar 2002a; Mandingo 2008; Sucu 2009).

Terapia de la ablación

Otra técnica empleada a menudo para tratar arritmias es ablación del catéter. Este procedimiento implica la inserción de un catéter fino del alambre en un vaso sanguíneo en la ingle, el brazo, o el cuello, que entonces se dirige al corazón. La energía de la radiofrecuencia entonces se entrega a través del alambre para generar calor y para destruir (separarse) pequeñas secciones del tejido en el corazón responsable de accionar la arritmia (Davoudi 2012). Otras técnicas de la ablación incluyen el uso del ultrasonido frío (IE, “cryoablation ") o de alta frecuencia extremo a través del catéter para destruir el tejido arritmogénico (Narayan 2012; José 2012).

Dispositivos implantables

El tratamiento para las arritmias del corazón puede también implicar el uso de un dispositivo implantable. Varios tipos de tales dispositivos están actualmente disponibles.

Marcapasos

Los marcapasos son un dispositivo implantable, con pilas que se utiliza en casos de ritmo cardíaco lento o irregular. Implantar marcapasos implica quirúrgico el poner del dispositivo debajo de la piel, cerca de la clavícula. Un alambre aislado conecta el dispositivo con el lado derecho del corazón, donde se ancla permanentemente. En casos de ritmos lentos o anormales del corazón, el dispositivo emite una señal eléctrica que estimule el corazón para batir a una tarifa normal. Sigue habiendo el dispositivo típicamente en “cambiado” de modo cuando el latido del corazón es normal (NHLBI 2011a; ExitCare 2012).

Cardioverter-Defibrillator implantable

En la fibrilación ventricular, que es un desorden potencialmente peligroso para la vida, un cardioverter-defibrillator implantable (ICD) se puede colocar cerca de la clavícula izquierda, semejantemente a marcapasos. El ICD no apaga y no supervisa golpes de corazón continuamente. Actúa como marcapasos en casos de bradicardia y envía impulsos eléctricos de alta energía para reajustar el corazón en casos de la fibrilación ventricular o de la taquicardia (Estes 2011; Vlay 2009; NHLBI 2011a).

Tratamientos quirúrgicos

En algunos casos, la cirugía puede ser el tratamiento recomendado para las arritmias del corazón.

Maze Procedure

Este procedimiento implica el hacer de incisiones quirúrgicas en los atrios, que curan en las cicatrices cuidadosamente colocadas que fuerzan impulsos eléctricos cardiacos para viajar a lo largo de un camino de la precolocación y para hacer el corazón batir eficientemente. El resultar marca con una cicatriz límites de la forma y crea un “laberinto” para que el impulso eléctrico viaje adelante. Bastante que usando un escalpelo, las cicatrices se pueden crear usando un “cryoprobe” para aplicar frío extremo o un dispositivo de la radiofrecuencia que aplique calor. Puesto que este procedimiento requiere la cirugía a corazón abierto, es típicamente reservado para los pacientes que no responden a otros tipos de tratamiento (Nakamura 2012; MayoClinic 2011a).

Cirugía de puente coronario

La cirugía de puente coronario o el injerto de las bypass de la arteria coronaria (CABG) se realiza en casos de enfermedad de la arteria coronaria severa con taquicardia ventricular frecuente. Este procedimiento puede ayudar a mejorar la fuente de sangre al corazón y a reducir la frecuencia de la taquicardia ventricular (MayoClinic 2011a).

Prevención del movimiento en la fibrilación atrial

Una complicación potencial importante de la fibrilación atrial es el movimiento isquémico que ocurre como resultado de la sangre que se estanca y que coagula en los atrios de fibrilación. El coágulo de sangre puede después viajar al cerebro y alojarse en un vaso sanguíneo, causando un movimiento isquémico. Por lo tanto, las medicaciones del anticoagulante, que reducen la probabilidad de los coágulos de sangre que forman, son una estrategia importante de la movimiento-prevención en pacientes con la fibrilación atrial (Davoudi 2012).

Sin los anticoagulantes, el índice de movimiento isquémico en pacientes con la fibrilación atrial es el aproximadamente 5% por año. Con terapia del anticoagulante, el índice de movimiento se reduce a menos de 1,5% (usted 2012; Davoudi 2012). Los deluentes más de uso general de la sangre incluyen el warfarin (Coumadin®), el clopidogrel (Plavix®), y aspirin. Las recomendaciones estándar, incluyendo ésas por la universidad americana de los médicos del pecho, indican que los pacientes con la fibrilación atrial en un más poco arriesgado del movimiento deben ser prescritos una dosis de aspirin que se extiende a partir del 75 al magnesio 325 diariamente mientras que los pacientes en de alto riesgo deben ser warfarin prescrito (usted 2012). El Warfarin tiene un índice terapéutico estrecho, que refiere a una gama muy pequeña de la dosis en la cual sea eficaz como anticoagulante. Debajo de esta gama, el compuesto es ineficaz, y sobre estos niveles es extremadamente tóxico; por lo tanto, los pacientes en warfarin deben ser supervisados de cerca (Martin 2012). Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos convenientes a terapia del warfarin, en este caso aspirin y el clopidogrel se pueden utilizar junto para reducir riesgo del movimiento; aunque esta combinación aumente riesgo de la sangría (hemorragia) y no sea aprobada por la FDA para la prevención del movimiento en individuos con la fibrilación atrial (Connolly 2009).

Las otras drogas del anticoagulante incluyen el dabigatran (Pradaxa®), apixaban (EliquisTM) (Martin 2012), y rivaroxaban (XareltoTM), que inhiben los componentes de la cascada de la coagulación de sangre. Dabigatran inhibe un factor de coagulación llamado trombina, mientras que los otros tres son inhibidores directos del factor XA, un componente de la cascada de la coagulación (Van Mieghem 2012). Dabigatran se ha aprobado para la prevención del movimiento, y la investigación ha encontrado que el magnesio 150 del dabigatran dos veces al día pueden ser superiores al warfarin para la profilaxis del movimiento (Schwartz 2010). De acuerdo con ensayos clínicos, las tres drogas – dabigatran, apixaban, y rivaroxaban – redujeron perceptiblemente el acontecimiento del movimiento hemorrágico con respecto al warfarin (Van Mieghem 2012). Solamente el dabigatran redujo el acontecimiento del movimiento isquémico con respecto a warfarin, solamente los otros dos compuestos realizado así como warfarin (Van Mieghem 2012; Martin 2012).

Las ventajas de Pradaxa® contra warfarin incluyen:

  • Inicio rápido de la acción
  • Efectos fiables, constantes del anticoagulante
  • Potencial bajo para la interacción de la droga-droga
  • Ningún requisito para la supervisión del análisis de sangre del anticoagulante
  • Ventajas preliminares de la eficacia y de la seguridad contra el warfarin basado en comparativo inicial, datos de la duro-punto final
  • Ninguna necesidad de mantener niveles bajos de la vitamina K. La vitamina escasa K promueve la calcificación arterial.

Las desventajas de Pradaxa® contra Warfarin incluyen:

  • Ningún antídoto para la revocación del efecto de la sobre-anti-coagulación. Cuando se da demasiado warfarin y la INR del paciente indica que ella está en riesgo de un corrimiento importante (o están sangrando patológico), la vitamina K se puede inyectar para invertir inmediatamente el efecto del anticoagulante del warfarin. Si se toma demasiado Pradaxa®, no hay antídoto inmediato.
  • Ningunos datos a largo plazo de la seguridad sobre Pradaxa® (el caso con las drogas virtualmente todo nuevamente aprobadas)
  • Más costoso que warfarin