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Cáncer de próstata

El escape del PSA es relativamente bajo en PC no diferenciada

Otro aspecto del PSA que puede ser engañoso está en el ajuste de pacientes con un nivel bajo del PSA que se asocie a una alta cuenta de Gleason, por ejemplo, (4,3) o más arriba. El problema aquí es que las altas lesiones de la cuenta de Gleason, teniendo un componente significativo del grado 4 o de Gleason la PC 5, no secretan tanto PSA en la sangre como lesiones de una calidad más inferior. Esto se llama el escape del PSA. El cuadro 11 muestra el escape del PSA en función del grado (cargado) medio de Gleason.

Aquí es donde está muy importante la cuenta de Gleason en elaborar en la significación que damos el PSA durante las evaluaciones iniciales y subsiguientes del paciente. He visto a los pacientes presentes con Gleason decenas de 9 y de 10 con los niveles bajos del PSA pero tenían volúmenes grandes del tumor que reflejaban la PC que estaba fuera de la glándula de próstata y no favorable a la curación con terapia local.

Un programa informático de Microsoft Excel para el volumen del tumor (que se puede encontrar en el Web site de PCRI en www.pcri.org) muestra las relaciones antedichas claramente. El programa requiere el b (línea de fondo) PSA, volumen de la glándula, y cuenta de Gleason. El escape del PSA se calcula del grado cargado de Gleason. Los resultados de este programa le dan el PSA benigno, el PSA relacionado con el PC, y el volumen calculado del tumor. Los programas integrados adicionales le dan probabilidad de la enfermedad órgano-confinada, la probabilidad de la curación con el RP, y la probabilidad de la libertad de la recaída bioquímica en 20 meses después del RT.

Escape del PSA del cuadro 11 contra el grado cargado de Gleason

El grado cargado de Gleason es aplicable cuando hay biopsias múltiples de la base que muestran las diversas cuentas de Gleason. En tal ajuste, una media cuenta cargada de Gleason es resuelta. La mitad de ese número sería el grado cargado de Gleason. Si todos los corazones de la biopsia indican (3,3), no diferencia ningún; el grado cargado media de Gleason, por supuesto, sería 3. En esta tabla, una PC no diferenciada con una cuenta de Gleason de 10 tendría un grado medio de Gleason de 5 (en negrita) y un escape del PSA de solamente 0,93, o aproximadamente 1 (ambos enes negrita). En cambio, la cuenta más común de Gleason (3,3) que tiene un grado cargado de Gleason de 3 tendría un escape del PSA que es 4,26, o aproximadamente 4 veces más arriba. Eso significa que para cada centímetro cúbico de PC, la lesión de la cuenta 10 de Gleason se está escapando un cuarto de la cantidad de PSA en el suero.

Grado de Gleason (cargado)

Escape del PSA (completado)

Escape del PSA (exacto)

5

1

0.93

4.5

1.5

1.36

4

2

1.99

3.5

3

2.92

3

4

4.26

2.5

6

6.23

2

10

9.12

1.5

15

13.33

1

20

19.49

Después de Aihara y otros (1994) 127

Cuenta de Gleason contra el grado de Gleason

La cuenta de Gleason se compone de dos grados: el grado primario y el grado secundario. El grado primario es el modelo glandular preponderante de la PC según lo considerado debajo del microscopio. Por definición, compone un mínimo del 51% de la imagen y posiblemente tanto como el 95% de la imagen. En cambio, el grado secundario debe representar por lo menos el 5% y tanto como el 49% del modelo arquitectónico glandular.

La cuenta más común de Gleason vista en las biopsias obtenidas durante épocas contemporáneas es (3,3). Gleason decenas (4,4), (4,5), (5,4), y (5,5) compone el cerca de 17% de todas las cajas de la PC.153 la cuenta de Gleason de 7 es una situación especial dependiendo de la cual tiene implicaciones significativas si los 7 es a (3,4) o a (4,3). Esta distinción se basa solamente en la cantidad de PC del grado 4 de Gleason que esté presente. Indicada tan previamente, a (3,4) podría tener como poco como enfermedad del gradiente 4 del 5% Gleason o tanto como el 49%. En cambio, una cuenta de Gleason de (4,3) debe, por definición, tener por lo menos enfermedad del gradiente 4 del 51% Gleason y posiblemente tanto como el 95% (puesto que debe haber por lo menos los 5% de PC del grado 3 de Gleason en la lesión de a (4,3)). Una diferencia principal en pronóstico se ha encontrado para los pacientes con una cuenta de Gleason de (3,4) contra (4,3) localizado dentro del espécimen del RP.154-156 las tablas de Partin para 2001 tienen diversas lecturas de la evaluación de riesgos para la cuenta de Gleason (3,4) contra (4,3) en el espécimen de diagnóstico de la biopsia.157 esta distinción se ve fácilmente cuando usar la PC equipa el programa informático II desarrollado por el Dr. Glenn Tisman (disponible en el Web site de PCRI en www.pcri.org).

En las manos de los patólogos expertos, centradas solamente en la patología de la PC, la identificación de la cuenta de Gleason es uno de los determinantes biológicos más importantes del pronóstico. He sugerido que la cuenta de Gleason esté embellecida con lo que llamo el diferencial de Gleason: una cuantificación de la cantidad (en porcentaje) del grado 4 o 5 de Gleason en el espécimen de la patología. Por lo tanto, un paciente con una cuenta de Gleason de 7 que sea fuerza (de 4,3) tiene gradiente del 95% Gleason el grado 3 de 4 y del solamente 5% Gleason para dar el diferencial siguiente de Gleason: GS (4,3) [95/5]. En cambio, él puede ser que tenga solamente el gradiente 4 del 51% Gleason o un diferencial de Gleason de GS (4,3) [51/49]. Las evaluaciones del material de diagnóstico de la biopsia que cuantifican la cantidad del grado 4 o de Gleason la enfermedad 5 pueden permitir otro aumento en el pronóstico de la PC.

Estas variables son parte de la ecuación para determinar grado y la cantidad de PC así como la capacidad de entregar clases específicas de terapia con mayor o poca probabilidad de la progresión de la enfermedad tras completar tal terapia. Hasta que finalice esta clase de entrada, el médico, el paciente autorizado, y el socio astutos pueden determinar lo que deben ser consideradas o ser desechadas otras pruebas. Además, con esta información fundacional a mano, el equipo de la atención sanitaria puede utilizar historia para desarrollar una evaluación de riesgos para el paciente que se relaciona con el resultado: ¿Cuál es la probabilidad que su tratamiento será acertado? Una vez más este último supone que el terapeuta que entrega el tratamiento es tan talentoso como los médicos implicados en los estudios que eran la base para la evaluación de riesgos.

Puente de la cruz una a la vez

Una trayectoria común que los pacientes y los socios así como los médicos toman después de que una diagnosis de la PC sea inmediatamente hacer la opción de una opción del tratamiento el foco principal. Demasiado a menudo, un paciente va de una diagnosis a una exploración del hueso, a menudo una exploración del CT, y entonces a la discusión de las opciones del tratamiento. El trabajo de detective médico de evaluar el riesgo del paciente para la enfermedad órgano-confinada contra enfermedad nonorgan-confinada apenas no se hace rutinario.

Las evaluaciones de riesgos implicadas con PC toman la forma de entradas múltiples en una evaluación estadística en la cual la salida tenga significación más estadística que cualquier sola entrada. En tal escenario, el conjunto es mayor que la suma de sus piezas. Estas evaluaciones se llaman los algoritmos, ábacos, redes de los nervios, etc.154,158-160 miran datos en términos de búsqueda para las variables significativas y después combinan estas variables para proporcionar un sentido más cercano de la verdad sobre un paciente particular basado en cómo otros pacientes con las mismas variables se fueron en una serie grande de pacientes. Ésta es la esencia de lo que llamamos las tablas de Partin.

Partin y otros mirado los hallazgos de la prostatectomía radical (RP) y conocido independientemente de si los hallazgos patológicos mostraron la PC para reflejar OCD, y si había pruebas de la penetración capsular (CP), de la vesícula seminal (SV) o de la implicación del ganglio linfático (LN).El análisis estadístico 104.157.161 fue hecho para determinar qué hallazgos prequirúrgicos compararían con una alta probabilidad de estos hallazgos del RP sobre el comentario patológico de los especímenes quirúrgicos. Ésta es la esencia de muchas de las herramientas que utilizamos para evaluar el riesgo para el paciente hipotético. Todo el mundo es único en su biología, pero una declaración del riesgo general se puede todavía presentar al paciente.

Desafortunadamente, a pesar de la disponibilidad de esta herramienta y muchos otras similares a ella, quizás a solamente 5-10% de médicos pase con la disciplina de hacer la tabla de Partin y/o otros cálculos algorítmicos. Sentarse y la entrada de variables médicas de la significación sabida y hacer la preparación implicada en la evaluación de riesgos del paciente de la PC es un paso muy crucial en un acercamiento lógico, racional a esta enfermedad. No sólo el paciente pero también el médico debe cruzar un puente a la vez. Cuando se hace esto, el equipo del PPP alcanza una comprensión superior del proceso de la enfermedad y logra un mayor sentido de cuál es probable ser la realidad para un paciente particular.

El apéndice F en la cartilla entra gran profundidad sobre estos las variables del diagnóstico y del estacionamiento. El lector es el apéndice referido F para más información. Además, la aplicación de mayo de 2001 el hoja informativa de las penetraciones de PCRI contiene un comentario completo de los algoritmos de la evaluación de riesgos de Glenn Tisman, el problema de M.D. This se puede obtener en línea en www.pcri.org o llamando el PCRI en (310) 743-2110. La sección del software en el Web site de PCRI también tiene programas de computadora de la evaluación de riesgos que se puedan transferir sin carga.

¿Qué todo el esto lleva? Lleva a una evaluación más exacta de la situación verdadera del paciente. Saber dónde la PC pudo haberse separado da la dirección al equipo del PPP para realizar ciertas pruebas para excluir enfermedad en esos sitios. Por ejemplo, si los algoritmos muestran un de alto riesgo para la enfermedad del ganglio linfático, el proceso del estacionamiento debe incluir la exploración del anticuerpo monoclonal llamada ProstaScint. Sin embargo, si el riesgo es insignificante para la implicación del ganglio linfático, este estudio podría ser excluido. El mismo acercamiento se utiliza para evaluar enfermedad en las diversas estaciones de la implicación. ¿Hay enfermedad en la cápsula de la próstata, de las vesículas seminales, de los ganglios linfáticos, o de los huesos? Si uno encuentra una alta probabilidad de la enfermedad confinada a la próstata, después las terapias locales tales como RP, RT (radiación conformal 3D, IMRT, implantación de la semilla, HDR, o una combinación de estos acercamientos de la radiación), o el cryosurgery se puede utilizar con una mayor probabilidad del éxito. Sin embargo, hay las advertencias que se relacionan con el uso acertado de estas terapias también.

¿Qué hace este medio para los pacientes?

Los algoritmos implican experiencias humanas de los hombres que han ido antes de usted. Aprovéchese de la información que otros le han proporcionado. La obtención de datos de los algoritmos es la preparación crítica que debe implicarle y sus coches médicos. La determinación de su riesgo para la PC se separó a los sitios particulares y la evaluación de esos sitios con la prueba especial es una parte esencial de la gestión acertada del hombre con PC. Recuerde, si el hombre no aprende de historia, él se fuerza para repetirla.

6. Conociendo pros - y - contra del armamento: Pros de comprensión - y - contra de las opciones del tratamiento

En ganar una batalla militar, una comprensión de la estrategia apropiada para la situación a mano es crítica para el éxito. Las táctica militares, incluyendo las armas usadas, se deben hacer juego inteligente a las circunstancias que están presentes. Lo mismo es verdad para la gestión de la PC y de otras enfermedades. El aspecto más importante de este partido es la realización que un tratamiento local tendrá su ocasión más grande de ser curativo si las expresiones biológicas de la enfermedad sugieren que sea probable que solamente la enfermedad local esté presente. Por lo tanto, se autoriza la obtención de tantas penetraciones como posible en qué constituye una alta probabilidad de OCD.

Las secciones anteriores han puesto la base, el reconocimiento por así decirlo, para la reunión de esa información. El estratega médico toma en cuenta estas variables y construye una caja a favor o en contra de terapia local. Los algoritmos principales tales como el Partin 2001 cuadros157 y los ábacos de Kattan y otros,162-164 D'Amico y otros,76.158 Narayan y otros,73 Bluestein y otros,165 Gilliland y otros,166 Lerner y otros,167 Pisansky y otros,168 y otros72,109,154,159,160,169-180 deben ser utilizados. Éstos tardan solamente minutos para hacer y hay poco a perder en ver si un consenso está presente para la enfermedad órgano-confinada.

Si se hace una suposición que un paciente tiene una alta probabilidad de la enfermedad órgano-confinada y que no hay problemas médicos o los problemas financieros que impiden cualquier opción particular del procedimiento local a la PC de la curación, la pregunta $64.000 es ésta: “Qué procedimiento tiene el mejor historial?” Ciertamente, dado las muchas publicaciones en este tema en los últimos años, uno tendría que indicar que el guardapolvo allí no es ninguna diferencia llamativa en índices de éxito entre las terapias locales unas de los para la PC--RP, RT de cualquier tipo, o cryosurgery.181-183 el período más largo de la continuación después de la terapia local definitiva se relaciona con el RP. Sin embargo, aparece inverosímil que 10 - y los datos de 11 años que siguen el RT van a deteriorar repentinamente o que los datos de 15 años después de que el RP vaya a cambiar. Los datos de la continuación después de que el cryosurgery sea a lo más 10 años con la mayor parte del moderno-día se acercan a esta técnica que comienza en 1992 con el trabajo de Onik y de Cohen y otros184.185 que la literatura del cryosurgery es más difícil de evaluar porque en los 10 años pasados ha habido avances tecnológicos importantes. Éstos incluyen el siguiente:

  • El uso del control de la temperatura usando los termopares143.186.187
  • El uso de las técnicas de congelación dobles y triples143.186
  • El uso del gas 188-190del argón en vez del nitrógeno líquido de inducir la congelación necesaria para la creación del iceball
  • El uso reciente de plantillas de dirigir la colocación del cryosurgery sonda, similar a ésos usados en 191brachytherapy

Puntos finos del RP, del RT, y del cryosurgery se tratan extensivamente en de la cartilla (ahora Amazon.com, Barnes & Noble, y Life Extension directos disponibles en (los 800) 544-4440).

El problema entonces es cuáles de estas terapias locales, eventualmente, hacen al paciente eligen. Si se asume que el en peligro paciente no es un candidato a esperar vigilante, ninguno de estos terapias pudieron ser una estrategia perfectamente razonable a suprimir PC órgano-confinada o regionalmente confinada. Mis recomendaciones a los pacientes en esta materia se basan en los factores diferenciados siguientes:

  • Edad
  • Situación médica total después de un examen detallado
  • Prioridades pacientes
  • Acceso paciente al expertsin la modalidad seleccionada de la terapia
  • Problemas financieros y del seguro
  • Baje los síntomas de la zona urinaria (LUTS) a la hora de diagnosis
  • Volumen de la glándula de próstata
  • Historia de la formación de la cicatriz (queloides) después de cualquier cirugía anterior
  • Línea de fondo PAP
  • Niveles solubles del receptor TGF-b1, IL-6, e IL-6 del plasma de la línea de fondo
  • Respuesta del PSA a ADT (terapia de la privación del andrógeno) después de 3 meses de la terapia

Esencialmente, un análisis combinado de la modalidad mediocre se está empleando. Esto implica las variables que no se han evaluado recíprocamente como parte de un esfuerzo para definir la mejor terapia local para un paciente individual. Esperanzadamente, un ábaco verdadero o una red de los nervios artificial (anuncio) que mira tales variables adicionales puede validar su significación para tal análisis.

Algunos de estos problemas se han discutido en secciones anteriores. Un comentario corto de cada uno de estos temas es justificable para esta sección.

Edad

Tradicionalmente, excluyen a los pacientes más allá de la edad 70 como siendo candidatos al RP. Creo que esta decisión se debe individualizar basó en la salud del paciente, la juventud para su edad, y los otros factores mencionados bastante que usando edad como razón arbitraria de excluir a un paciente. He evaluado a algunos hombres en sus 50s que son mucho más viejos en aspecto y en la situación biológica que su edad indicada. He visto otros en sus últimos 70s que aparecen estar en su 60s temprano y que son más sanos en el examen que hombres en su 60s.

Situación médica total después del examen detallado

Esto se ha referido en a la sección en registro de datos médico y el uso de las formas del resumen y/o de la vigilancia. Los pacientes que son considerados para cualquier procedimiento invasor deben tener un examen físico completo. Los factores que los colocan en un riesgo mucho más alto para la morbosidad después del RP, el RT, o el cryosurgery se deben sinceramente discutir con el paciente y su socio.La enfermedad cardiovascular 192, el diabetes tipo II, la enfermedad de riñón, la hipertensión, y las enfermedades neurodegenerative deben ser banderas rojas que un procedimiento invasor se puede asociar a mayores efectos nocivos.192.193 la evaluación de la situación cardiaca del paciente con los ratios 194.195así como el LDL convencional de triglyceride/HDL y los niveles de colesterol totales, el uso de la proteína C-reactiva extremadamente sensible,196-198 y los niveles de la homocisteina son razonables de hacer en este ajuste (las discusiones de estos temas se pueden encontrar en varios otros protocolos en este volumen).

El uso de los niveles de ayuno de la insulina y el ratio del AA a EPA pueden ser una herramienta excelente de la investigación para evaluar la salud total de un paciente que considera ninguno de estos procedimientos.199-202 además de una historia muy completa de la medicina interna y de un examen físico, los estudios que he encontrado particularmente revelar para incluir un ecocardiograma de la tensión con el cálculo de la fracción de la eyección y la tomografía del haz electrónico con anotar del calcio de la arteria coronaria.196

Un factor significativo en los pacientes que tienen problemas con el RP, el RT, o el cryosurgery es pequeña enfermedad del buque debido a la diabetes o a la hipertensión. Los pacientes diabéticos representan un gran desafío debido al retraso prolongado a cambio de la función urinaria después de cualquier terapia local. El tejido que cura no es óptimo en tal ajuste.

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