Liquidación de la primavera de Life Extension

Cáncer de próstata

4. Reconocimiento temprano de la actividad enemiga: Diagnóstico precoz de la PC

En las tres secciones anteriores, he presentado:

  • El uso de las medidas que se han mostrado para prevenir la PC
  • Referencias médicas para usar medidas preventivas en PC
  • La necesidad de la ayuda interactiva en la obtención de la comprensión médica básica y de las herramientas de referencia asociadas que pueden proporcionar esto
  • Cómo un registro médico organizado ata toda la información relevante junta en un integrante forme

¿Dado esta base, qué se puede decir sobre un diagnóstico precoz de la PC?

Parece misterioso que todavía estamos discutiendo hoy las virtudes de un diagnóstico precoz de la PC mediante las herramientas PSA-asociadas y el DRE. Marcaría esto con tiza para arriba como reflexión del viejo refrán

No confunda el mensaje con el mensajero.

o su expresión alterna:

No confunda la misión con el hombre.

El problema no está con el diagnóstico precoz de esta enfermedad pero con lo que hacemos con la realización de tal diagnosis en los contextos siguientes:

El ajuste biológico total del paciente

  1. Las habilidades y la falta de habilidades de los profesionales médicos disponibles para el paciente
  2. Los apremios, eventualmente, de las finanzas personales o del seguro médico del paciente

Los deseos del paciente en respuesta a tal diagnosis

Por ejemplo, si discutiéramos a un hombre de 85 años con la enfermedad de Alzheimer lejos-avanzada, no tiene ningún sentido de perseguir una diagnosis de la PC a menos que tengamos razones para creer que tal diagnosis beneficiaría substancialmente al paciente. En una diversa situación, si diagnostican a un paciente con la PC y sus hallazgos biológicos, por ejemplo, velocidad del PSA y tiempos de duplicación, indique un volumen del tumor y una estabilidad muy pequeños del proceso biológico, después los cambios alimenticios y de la forma de vida puede ser sugerido para reducir el proceso biológico. Esto permite a menudo que el paciente sobreviva a la PC. Podemos utilizar una estrategia de esperar vigilante (WW). WW no significa la negligencia de parámetros biológicos. Quizás el término WW se debe haber substituido hace tiempo por la observación en curso de Objectified del término (OOO). Actualmente, los artículos cada vez más médicos están señalando el valor de usar un acercamiento racional a OOO escuchando la biología de la PC.91-97

No debemos decir a pacientes que la fabricación de una diagnosis de la PC es peligrosa debido a la morbosidad y la mortalidad de diversas terapias invasores cuando tales terapias en las manos del grado superior de médicos facultativos se asocian en absoluto perceptiblemente a tales hallazgos adversos en la mayoría aplastante de pacientes.98,99

Una paradoja de nuestros tiempos modernos es la implicación de aseguradoras en los procedimientos de toma de decisión médica tales como investigación para la PC, el estacionamiento de la PC, y qué opciones del tratamiento están disponibles para el paciente. No es tan de extrañar que las compañías de seguros desean controlar esto, pero es increíblemente doloroso observar que los médicos que trabajan para tales compañías permitirían su entrenamiento profesional y juicio que se omitirán por las necesidades económicas de la aseguradora. Creo que esto refleja un conflicto de intereses de parte de esos médicos. En mi opinión, esta conducta viola el juramento hipocrático y es ciertamente una violación de los derechos humanos que se está aceptando tácito y por lo tanto se está permitiendo en una sociedad supuesto sofisticada.

Irónico, si los consejeros a esas compañías de seguros leyeran la literatura médica más cuidadosamente, estarían utilizando maneras de prevenir enfermedad significativa, diagnostican enfermedad temprano en que presente, y evitan los costes muy costosos asociados a una última diagnosis de la PC y de otras enfermedades. Atribuiría esto a la visión a corto plazo y a ser “pennywise y poundfoolish.” En mi experiencia, el aspecto espantoso de este control sobre la gestión de la enfermedad de algunas compañías de seguros es que están difiriendo el tratamiento activo hasta que avancen al paciente hasta ahora que la muerte a menudo precede cualquier ocasión de hacer al paciente bueno. Creo que la economía de la aseguradora ha invocado el concepto patológico que la “muerte es rentable.” He visto esto demasiado a menudo para mirarlo como aberración haciendo frente a las organizaciones motivadas tan. La defensa del consumidor y la salvaguardia son gravemente necesarias. La expresión caveat emptor o “dejó al comprador guardarse” está operativa aquí.

Los deseos del paciente--es decir, los deseos informados y educados del paciente y del socio--debe ser tenido en cuenta. Una historia inusual pero verdadera que se relacione con esto es la de un paciente que fue diagnosticado recientemente con PC. Su vida sexual era en absoluto importante para él con respecto a la necesidad de su sensación confiada que la glándula de próstata entera y los tejidos circundantes fueron quitados a la hora del RP. Aunque él expresara esto a su médico, y específicamente su decisión para no tener un procedimiento nervio-escasamente, el paciente era decepcionado y deprimido cuando él realizó que lo habían sujetado a un procedimiento nervio-escasamente bilateral. Esto no era lo que quiso el paciente. Esto es la única vez que he atestiguado personalmente a un hombre que era infeliz sobre tener erecciones después de una prostatectomía radical (RP). Los deseos del paciente habían sido descontados e ignorados por el médico.

¿Con todas estas situaciones discutidas, qué herramientas relativamente simples y baratas se pueden utilizar para discernir que la PC pudo estar presente??

La densidad del PSA más arriba de 0,15 ng/cc debe despertar inquietud por la PC

Si una determinación del volumen de la próstata ha sido hecha por ultrasonido o una cierta otra técnica radiológica, podemos calcular la densidad del PSA (PSAD) o la cantidad de PSA (expresado en nanograms) para cada centímetro cúbico del volumen de la próstata. El PSAD es simplemente el valor del PSA del suero dividido por una determinación exacta del volumen de la glándula.

PSAD = volumen de la glándula del ÷ del PSA del suero (por TRUSP o Endorectal MRI)

Algunos médicos son increíblemente astutos en tener la capacidad de estimar el volumen de la glándula dentro del 10% de determinaciones más objetivas del volumen de la glándula que se obtengan usando estudios radiológicos tales como ultrasonido transrectal de la próstata (TRUSP), o de la proyección de imagen de resonancia magnética endorectal (MRI endorectal). Los resultados de PSAD de 0,15 ng/cc o mayores son más constantes con una diagnosis de la PC que si el PSAD es menos que esto.100-102 hay muy poco en la medicina que es una garantía absoluta, un sí definido o no. Por lo tanto, se sugiere fuertemente que una combinación de modalidades esté utilizada para aumentar la exactitud de cualquier clase de evaluación. Este análisis combinado de la modalidad era la base para los acercamientos de la brecha de Oesterling103 y Partin104 y los muchos análisis subsiguientes que utilizamos en una evaluación de riesgos completa para el paciente individual.

PSAD de la zona de la transición más exacto que PSAD para la diagnosis de la PC

Una mejora reciente al valor del PSAD está haciendo un PSAD de la zona de la transición (TZ) de la próstata; esto se llama PSAD-TZ. La anatomía zonal de la próstata fue propuesta originalmente por McNeal.105 él dividió la próstata en tres zonas glandulares: transición, central, y zonas periféricas (véase el cuadro 4). El PSAD-TZ se ha mostrado para ser más exacto que un PSAD simple de la glándula de próstata entera.

PSAD-TZ = volumen de la glándula del ÷ del PSA del suero
(por TRUSP o Endorectal MRI de TZ)

En un estudio anticipado de 559 pacientes, evaluaron a 217 hombres con PC y 342 con BPH histológico confirmado con el PSA, PSAD, PSAD-TZ, y el por ciento libremente PSA. El análisis multivariante y las curvas del ROC mostraron que PSA-TZ y el por ciento PSA libre (f/t PSA) eran los calculadores más potentes y altamente más significativos de la PC. Las áreas bajo características de funcionamiento del receptor (ROC) curvan para PSA-TZ y el por ciento PSA libre eran 0,827 y 0,778, respectivamente (p = .01). La combinación de f/t PSA con PSA-TZ [área debajo de la curva (AUC) = 88,1%] aumentó perceptiblemente el AUC con respecto a cada uno de los otros parámetros solamente así como de su combinación (p = .02). Las mejores combinaciones siguientes eran PSA-TZ + PSAD, PSA-TZ + PSA, y f/t PSA + PSA.

Nota: La exactitud es medida por el área debajo de la curva del ROC. Un área de 1 representa una prueba perfecta: un área de .5 representa una prueba sin valor. Una guía áspera para clasificar la exactitud de una prueba de diagnóstico es el sistema de punto académico tradicional:

.90-1 = excelente; .80-.90 = bueno; .70-.80 = justo;
.60-.70 = pobres; .50-.60 = fall.

Vea el comentario al lado de la cinta TG: Interpretación de pruebas de diagnóstico, universidad del centro médico de Nebraska en
http://gim.unmc.edu/dxtests/ROC3.htm.

Con respecto a una prueba individual, PSA-TZ seguidos por f/t PSA y PSAD eran los solos calculadores más potentes de la PC en los pacientes que tenían un suero PSA entre 4-10 ng/mL. El f/t PSA más PSA-TZ era la combinación más eficaz.107 que los mismos hallazgos fueron verdad para los valores del PSA de 2.5-4 ng/mL.108

La velocidad del PSA refleja la actividad biológica del proceso de la PC

La velocidad del PSA (PSAV) es una declaración de cómo rápidamente el PSA está acelerando. Es el índice de cambio del PSA calculado por el año de tiempo. Por lo tanto, si el PSA en 1/1/98 fuera 0,5 ng/mL y en 7/1/98 él estuviera 1,0 ng/mL y después subiera a 2,0 ng/mL en 1/1/99, el PSAV sería 1,5 ng/mL por año. El PSADT sería 6 meses porque el PSA está doblando constantemente cada 6 meses. Cuanto más rápido es el PSAV, más corto es el PSADT. Tal cinética del PSA es entradas adicionales de la información para el médico observador y/o el paciente y el socio autorizados. Los resultados de tales pruebas deben aumentar o bajar la sospecha sobre la presencia de un proceso patológico, es decir, PC.109-111 es importante acentuar eso que combina sensorial múltiple, o las entradas de datos, aumentan nuestra comprensión de la biología de la enfermedad. Si parece una cebra, camina como una cebra, y tiene rayas, es probablemente una cebra. La capacidad de manipular entradas sensoriales múltiples en un plan de actuación para la diagnosis y la supervivencia mejoradas es un sello del pensamiento de alto nivel. Demasiado a menudo, en medicina o en vida, intentamos colgar todos nuestros sombreros en un gancho. El PSAV también se ha mostrado para ser un determinante importante en supervivencia en pacientes con la PC independiente del andrógeno (AIPC) o la supuesta PC del material refractario de la hormona.112

Más puntos de referencias en estas determinaciones y cuanto más largo es el plazo sobre el cual una tendencia se mantiene, mayor es la validez de tales cálculos.113.114 el concepto importante que es la base del antedicho es la generación persistente de PSA por la población de la célula del tumor que se refleja en la circulación sanguínea y determinado por la prueba repetida.

El tiempo de duplicación del PSA refleja crecimiento del tumor

El PSAV nos dice cómo el PSA está aumentando rápidamente por año. El PSADT nos dice la longitud en meses que lleva para el PSA el doble en cantidad. Todos los derivados matemáticos de la prueba serial del PSA están expresando el proceso biológico.115 El PSADT medio de la PC es aproximadamente 48 meses, o 4 años. Los hombres con una glándula de próstata absolutamente sana no tienen ningún PSADT apreciable; sus niveles del PSA siguen siendo esencialmente décadas excesivas planas de observación. Los hombres con BPH tienen tiempos de duplicación muy lentos del PSA--generalmente durante 12 años.

Los hombres que presentan con los datos históricos que muestran PSADT de menos de 12 años deben ser supuestos para tener PC hasta probado de otra manera.116 El PSADT en hombres con PC histológico establecida es una herramienta valiosa en:

  • La gestión de la PC (el esperar vigilante contra el tratamiento activo).97,117,118
  • La predicción del grado o etapa de la enfermedad.119
  • La correlación de PSADT con normal contra la DNA anormal (ploidy).120
  • La probabilidad de la repetición local y de la enfermedad metastática después del tratamiento local.121-124

El mismo concepto del tiempo de duplicación del PSA que es paralelo a la tasa de crecimiento biológica del tumor se puede aplicar a otros marcadores biológicos de la malignidad de la PC. Biomarkers tales como PAP (fosfatasa ácida prostática), el CEA (antígeno carcinoembrionario), CGA (el chromogranin A), y NSE (enolase neurona-específico) se puede expresar en las variantes de la PC que se asocian generalmente a las altas cuentas de Gleason, por ejemplo, 8-10.125.126 en tales pacientes, la expresión del PSA en la sangre o el suero puede no ser grande. Esto se ha referido como el escape del PSA.127 el escape del PSA en alta PC de la cuenta de Gleason es relativamente bajos. Por ejemplo, una cuenta de Gleason de 10 tiene un escape del PSA de aproximadamente 1,0 mg/cc contra 4,0 mg/cc para una cuenta de Gleason de 6.

Por lo tanto, en pacientes con una cuenta de Gleason de 8-10, el PSA siente bien menos de un marcador confiable de la actividad de la enfermedad. Algunos tumores pueden mostrar pruebas del dedifferentiation y expresar relativamente poco PSA a pesar de otros hallazgos de la actividad de la PC tales como una exploración del hueso, un dolor óseo, y elevaciones progresivos en fosfatasa alcalina y la deshidrogenasa láctica (LDH) así como otras pruebas. Esto se ve infrecuente en PC nuevamente diagnosticada a menos que la enfermedad se haya diagnosticado tarde y ha ocurrido la ocasión de la mutación que afectaba a la población de la PC. Tales pacientes con una última diagnosis presentan a menudo con los niveles del PSA mayores de 20 y no no infrecuente mayor que 50. La probabilidad de la enfermedad fuera de la próstata es mayor en tales pacientes, reflejando otra vez la naturaleza más agresiva de la población de la célula de la PC.

Por lo tanto, aprendemos sobre un tumor basado en la actividad biológica que manifiesta. El mismo principio que implica cinética del biomarker tiene valor en la supervisión de pacientes con diversas malignidades comunes (véase el cuadro 6). Los conceptos importantes en el uso de marcadores biológicos son obtener sangre en la línea de fondo después de que la diagnosis se establezca para considerar qué marcadores está produciendo el tumor y supervisar el curso del paciente después de que tratamiento para asegurarse de que cualquier marcador elevado ha vuelto a los niveles normales y de que él permanece allí.128 esto es el mismo principio usado en la evaluación de la PC y de supervisar la respuesta a todos los tipos de terapia. Ésta es una herramienta simple que se debe mirar como los medios excelentes de evaluar actividad biológica.

Biomarkers del cuadro 6. que pueden reflejar actividad del tumor en Major Cancers y enfermedades de sangre

Los Biomarkers son los productos de la célula del tumor que desempeñan un papel funcional en el crecimiento, la extensión, o el sostenimiento de la población de la célula del tumor. Mientras que la actividad del tumor aumenta, el volumen del tumor también aumenta, que se duplica a menudo en el nivel del biomarker.

Tipo del cáncer

Major Marker (s)

Marcadores secundarios

Próstata

PSA, PAP, testosterona, prolactina

CGA, el CEA, NSE, TGF-b1, IL-6sR, CA 125

Pecho

CA-15-3, CA 27-29, EL CEA, TPA

BCA225, CA 549, MCA

Pulmón (cáncer de pulmón de la no-pequeño-célula)

EL CEA, CA-125

Pulmón (pequeño cáncer de pulmón de la célula)

CGA, NSE

Dos puntos

EL CEA, CA19-9, CA 72-4

Gástrico

EL CEA, CA 19-9

CA 72-4

Pancreático

EL CEA, CA-19-9

CA 72-4

Testicular

AFP, bHCG

Ovárico

CA-125

DM-70K

Linfoma

IL2-receptors, LDH

TK

Mieloma

IgG, IgA, IgM, cadenas ligeras

IgD, IgE

Carcinoma hepatocelular

AFP

 

La eyaculación del cuadro 7. aumenta la concentración Próstata-específica del antígeno del suero

Una prueba paciente del PSA que experimentaba se pudo canalizar inadvertidamente en un trabajo-para arriba completo de la PC--con biopsias--si la atención no fue prestada a su historia de la actividad sexual con la eyaculación antes del dibujo de la muestra de sangre el PSA. Si su PSA evidente era 2,0, este efecto es sustancial en todos los plazos hasta 48 horas. Si el PSA evidente fuera 2,5, el PSA corregido tendría solamente significación para la eyaculación 1 hora antes de la prueba de laboratorio. El fondo es: no haga la prueba del PSA dentro del período de 48 horas que sigue la eyaculación.

PSA evidente (ng/mL)

Horas antes de la prueba del PSA cuando ocurrió la eyaculación

PSA corregido (ng/mL)

2.0

1

1.2

6

1.7

24

1.8

48

1.6

2.5

1

1.7

6

2.2

24

2.3

48

2.1

Datos de Tchetgen y otros (1996) 132

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